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Artículos de interés

Demencia Senil


DEFINICIONES

La demencia se refiere a un deterioro de las funciones cerebrales superiores que involucra a la memoria y dos o más funciones psicológicas, a saber: el lenguaje, las praxias, las gnosias, así como la abstracción, el juicio y la conceptualización. Suele acompañarse de cambios en la personalidad y/o en el estado mental, siendo esto independiente del nivel de conciencia y que interfiere con el desempeño en las actividades de la vida diaria, laborales y sociales. El DSM IV la define como una pérdida de la capacidad intelectual, documentándose esto como un deterioro de normal a mas bajo del promedio de inteligencia en por lo menos tres de las siguientes funciones: inteligencia verbal, memoria verbal, inteligencia no verbal y memoria visual.

BOSQUEJO HISTORICO

El Dr. Vladimir Hachinski, fue pionero en el estudio de esta variedad de demencia con la introducción del termino demencia multinfarto en 1974.
Originalmente se describió como un "endurecimiento" de los vasos cerebrales ocasionando una disminución en el flujo cerebral cortical. Inclusive se pensaba que los hallazgos histopatológicos, marañas neurofibrilares y placas seniles eran consecuencia del mismo fenómeno. Posteriormente Hachinski sugirió que los infartos solo ocasionaban demencia si en conjunto dañaban una cantidad de tejido cerebral suficiente para expresarse clínicamente. En los ochentas se avanzó notablemente en el diagnóstico de la enfermedad cerebrovascular gracias a la aparición de nuevas técnicas de diagnostico como la Imagen por Resonancia Magnética (IRM) que tiene la capacidad para detectar lesiones de origen vascular de tamaño menor a 1 cm, asímismo pueden visualizarse lesiones características en la substancia blanca, facilitándose así el diagnóstico de otras entidades especificas como la leucoaraiosis y la enfermedad de Binswanger.

EPIDEMIOLOGIA

La demencia vascular es la segunda causa de demencia precediéndola la enfermedad de Alzheimer en la mayor parte de países, variando su incidencia entre 9% y 23%. Debido a la dificultad para diagnosticar clínicamente en forma certera a este tipo de demencia, ya que tiene varios subtipos, son pocos los estudios que indiquen la incidencia y prevalencia de esta entidad y sus resultados se muestran controversiales. En general se puede decir que su prevalencia oscila entre 30 y 50 %. Algunos autores a finales de los ochenta planteaban la controversia de sí la demencia vascular se encontraba sobre-diagnosticada o contrariamente subdiagnosticada Conociendo que la Enfermedad cerebro vascular aumenta el riesgo de demencia, sabemos así que la mortalidad es mayor en la demencia vascular que en la Enfermedad de Alzheimer. Algunos estudios coinciden que: 1) la prevalencia depende de la edad y que ésta aumenta cada 5 años. 2) es mayor la frecuencia en hombres. 3) existen diferencias entre los países que muy probablemente estén relacionadas al estilo de vida así como a factores étnicos. De tal manera que la prevalencia en mujeres de 70-79 años oscila alrededor de 2% y de 16.3% en hombres mayores de 80 años. La incidencia anual se encuentra ente 20 y 40 por 100 000 habitantes entre 60 y 69 años en cambio aumenta a 200-400 para mayores de 80 años. De cualquier forma ésta ha disminuido en la última década en algunos países como consecuencia de la prevención exitosa de la ECV.

PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO ASOCIADOS AGITACION

Se ha reportado en más de la mitad de los pacientes con demencia en las comunidades y es mayor al 70% en pacientes institucionalizados. Puede ser una manifestación de ansiedad o bien la expresión clínica de otros problemas en pacientes ya muy limitados. La agitación y la agresividad son más comunes en pacientes con demencias más avanzadas y probablemente sea por depleción de serotonina. Lo importante de este punto es que puede ser un parámetro independiente del deterioro cognitivo para decidir la institucionalización. Siempre es importante tratar de demostrar su reversibilidad a pesar de saber que puede ser parte del proceso demencial.

ALUCINACIONES

Aunque son menos frecuentes que en la enfermedad de Alzheimer. Las mas comunes suelen ser las visuales, después las auditivas que van desde ruidos vagos hasta voces. Las olfatorias son menos comunes y suelen estar sobre todo en lesiones del lóbulo temporal.

ANSIEDAD

La ansiedad se reporta hasta en un 40% de sujetos con demencia y aumenta con la edad y en pacientes en estancias de cuidados prolongados. Los síntomas mas usuales son; inquietud, preguntas repetitivas. Varios son los factores que pueden desencadenar ansiedad en pacientes con demencia como enfermedad, depresión, abuso, pérdida social, deterioro funcional, lo cual debe identificarse y manejarse.

DEPRESIÓN

Tanto la depresión como los síntomas depresivos son mas frecuentes en la demencia vascular. Suele manifestarse como abandono, perdida ponderal, minusvalia, labilidad emocional, apatía indiferencia. Al parecer existe una mayor relación en casos de lesiones anteriores izquierdas y posteriores ( Finset 1987). El suicidio es menos frecuente en pacientes demenciados y el ánimo depresivo es modificable con terapia ocupacional y otros distractores comparado con pacientes deprimidos no demenciados.

TRASTORNOS DEL SUEÑO

El patrón de sueño típico de los ancianos que se caracteriza por una etapa IV disminuida y aumento de despertares nocturnos, se acentúa en la demencia, afectando entre un 45% a 69% haciendo al patrón similar al del recién nacido. Es decir con múltiples siestas diurnas, dificultad para iniciar el sueño, inversión del ciclo sueño/vigilia. Cuando los trastornos del sueño se relacionan a depresión o ansiedad responden bien al resolverse este problema. Es importante modificar el ambiente, evitar sedantes en el día, debe incrementarse el ejercicio diurno y evitar las siestas. Además hay que recordar que los anticolinérgicos y las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes demenciados, ya que agravan el deterioro cognitivo. Pequeñas dosis de trazodona o hidrato de cloral son útiles en trastornos de sueño.

PREVENCION

A pesar de que la demencia de origen vascular es la única forma que puede prevenirse, el manejo preventivo esta limitado al primer y segundo niveles de prevención de las enfermedades cerebro vasculares. Dado que son los adultos mayores los principales en padecer esta patología, a continuación algunos datos relevantes:
Actualmente se calcula que hay 600 millones de persones mayores de 60 años en el mundo y que para el año 2020 serán 1.2 billones. La gran mayoría de ellos viven en países en vías de desarrollo donde los servicios de salud no cuentan con todo para afrontar los problemas de este grupo. Por ello es más que PRIORITARIO se realicen campañas y llamados a mejorar el estilo de vida y prevenir los factores de riesgo para los padecimientos demenciales, en particular los de origen vascular. Los más importantes son:

• Hipertensión
• Fibrilación auricular
• Enfermedad coronaria
• Diabetes
• Dislipidemias
• Obesidad

La hipertensión es el factor de riesgo sobre el que mejor se puede intervenir ya que es la principal enfermedad crónica de los adultos mayores y hay estudios basados en evidencia de la comunidad que al controlarla la mortalidad y la morbilidad general disminuyen en forma estadísticamente significativa. De hecho los EVC responden altamente a diversas formas de prevención y tratamiento. Así se pueden identificar tres diferentes tipos de manejo:

• Prevención previa a que ocurra una degradación cognoscitiva o bien un EVC
• Enlentecer el progreso o bien prevenir un segundo EVC.
• Manejo sintomático tanto del déficit cognoscitivo como del neurológico. En el caso del primer punto la prevención está enfocada a evitar o controlar enfermedades sistémicas que predispongan a la ateroesclerosis e infartos cerebrales.

No se debe tomar conciencia una vez que se presenta un infarto cerebral o los mínimos datos de deterioro cognoscitivo para reaccionar, ya que puede ser demasiado tarde. Desafortunadamente esta patología invalida no solo al paciente sino a la familia y la comunidad ocasionando además grandes costos materiales. Por ello educar a la comunidad y enfatizar lo devastador que puede ser este padecimiento es lo que logrará el cambio. Nuevamente cabe mencionar que la baja escolaridad es un factor predisponente muy importante y que es obligación de cada país reforzar la lucha en contra de este problema. En la mayor parte de los países en vías de desarrollo la población de adultos mayores de 60 años cuenta con un alto número de iletrados, lo cual hace que el diagnóstico de una proceso de deterioro cognoscitivo sea aún más difícil y es un factor de riesgo bien identificado. Probablemente solo a través de buenos programas de educación a la población abierta se podrá tener impacto.

CONCLUSIÓN

La demencia vascular es considerada la segunda causa de demencia en la mayor parte del mundo e incluso en algunos países en desarrollo es tan importante o más frecuente que la Enfermedad de Alzheimer. La DV es la forma más previsible de demencia en los adultos mayores. La patogenia es mutifactorial así que representa una entidad clínica heterógena, por ello el instaurar un diagnóstico etiológico certero es crucial para su manejo y prevención. El control de los factores de riesgo reduce su incidencia y estabiliza o mejora el desempeño cognoscitivo posterior a un evento cerebrovascular. Una apropiada valoración diagnostica incluye: 1)detección precisa del deterioro cognoscitivo 2)Factores de riesgo para EVC 3)identificación de lesiones isquémicas por historia, examen clínico y neuroimagen 4)exclusión de otras causas de demencia 5)establecer el diagnóstico positivo de posible, probable o definitivo para DV versus EA o bien demencia mixta 6)identificación de la relación temporal entre el déficit cognoscitivo y las lesiones cerebrales vasculares. El tratamiento entonces será dictado según el subtipo de DV encontrado. Se deberá entonces hacer énfasis en la rehabilitación tanto física como mental y en la prevención de nuevos episodios vasculares.

Fuentes: Medic Care on Line
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